浆细胞性骨髓瘤的症状是什么？浆细胞性骨髓瘤怎么治疗？

　　迄今尚未完全明确。临床观察 流行病学调查和动物实验提示 电离辐射 慢性抗原刺激 遗传因素 病毒感染 基因突变可能与MM的发病有关。MM在遭受原子弹爆炸影响的人群和在职业性接受或治疗性接受放射线人群的发病率显著高于正常 而且接受射线剂量愈高 发病率也愈高 提示电离辐射可诱发本病 其潜伏期较长 有时长达15年以上。据报告化学物质如石棉 砷 杀虫剂 石油化学产品 塑料及橡胶类的长期接触可能诱发本病 但此类报告大都比较零散 尚缺乏足够令人信服的证据。临床观察到患有慢性骨髓炎 胆囊炎 脓皮病等慢性炎症的患者较易发生MM。动物试验(向小鼠腹腔注射矿物油或包埋塑料)证明慢性炎症刺激可诱发腹腔浆细胞瘤。MM在某些种族(如黑色人种)的发病率高于其他种族 居住在同一地区的不同种族的发病率也有不同 以及某些家族的发病率显著高于正常人群 这些均提示MM的发病可能与遗传因素有关。病毒与MM发病有关已在多种动物试验中得到证实 早先有报告EB病毒与人多发性骨髓瘤发病有关 近年来又报道HumanHerpes Virus-8(HHV-8)与MM发病有关。但是究竟是偶合 抑或是病毒确与MM发病有关 尚待进一步研究澄清。MM可能有多种染色体畸变及癌基因激活 但未发现特异的标志性的染色体异常。染色体畸变是否是MM发病的始动因素 尚待研究证实。恶性肿瘤是多因素 多基因 多步骤改变导致的疾病 MM也不例外。

　　在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中 发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒 这提示两者存在一定的联系。该病毒编码的白介素-6(IL-6)的同系物 人类IL-6可促进骨髓瘤生长 同时刺激骨的重吸收。此种特殊的细胞来源尚不明了 通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来。对实验动物进行结合电离辐射有时能提高浆细胞瘤的发病率 小鼠生活于无菌环境中浆细胞瘤的自然发生率减少。在纯种小鼠腹腔最后内注射矿物油或种植固体塑料 导致肉芽肿样炎性反应后多数动物发生能产生单克隆免疫球蛋白的腹腔内浆细胞瘤；但同样方法在非纯系小鼠则很难引起浆细胞瘤的发生 因此遗传因素 电离辐射 慢性抗原刺激等均可能与本病的发生有关。

　　浆细胞性骨髓瘤可引发什么疾病？

　　1 骨折。病理性骨折 常见于颅骨 盆骨 肋骨 脊柱骨骨折等。

　　2 高钙血症。骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30％～60％ 临床可表现为食欲不振 恶心 呕吐 烦渴性多尿 昏迷。

　　3 肾脏损害。是MM常见和重要的并发症 也是患者死亡的主要原因之一。急 慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一 也是诊断上的重要线索 它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。

　　4 高黏滞综合征。在MM患者中发生率为10％ 常表现视力下降 意识障碍 中枢神经系统紊乱 心衰等。

　　5 血液系统并发症。贫血 出血 血栓。

　　6 感染。在病程中可反复出现感染 发热。如皮肤感染 肺部感染等。

　　7 淀粉样变性。引起相应的临床表现 包括舌肥大 腮腺肿大 心肌肥厚 心脏扩大 腹泻 外周神经病 肝脾肿大等。

　　8 神经系统损害。MM合并神经系统损害的发病率28.6％～40％ 包括脊髓压迫 神经根脊髓压迫等。

　　本病起病缓慢 部分患者可长期无症状 但血清蛋白电泳发现有单克隆经过免疫球蛋白(IG)峰 或尿中轻链阳性 称之为“骨髓瘤前期” 此期可长达3～5年.主要临床表现分为以下两类：

　　骨髓瘤细胞对各组织浸润①对骨骼的浸润。最常侵犯的骨骼是颅骨 肋骨 胸骨 脊椎和四肢长骨的近侧端。由于瘤细胞在骨髓腔内无限增殖 导致弥漫性骨质疏松或限性骨质破坏。骨痛是最常见的早期症状 以腰部最为多见 其次为胸骨 肋骨与四肢骨。初起时疼痛可为间发性或游走性 后渐加重而呈持续性。局部有压痛 隆起或波动感;可伴发病理性骨折 经常不在负重部位 常有几处骨折同时发生。X射线检查可问题发现典型的多发性溶骨性病变 弥漫性骨质疏松 病理性骨折等 有助诊断。②对骨髓的浸润。瘤细胞在骨髓内大量增殖 引起骨髓象的明显改变 增生减低 活跃或明显活跃。特点是骨髓瘤细胞占10～90％ 细胞体积大小不等 直径15～30μm 卵圆形或圆形 胞浆丰富 呈深蓝或亮蓝色 可有空泡 核旁透明区不明显。核圆形或椭圆形 偏于细胞一侧 染色质呈粗网状 含1～2个核仁 大而明显。有时一细胞内可见2～3个细胞核.成熟红细胞常呈钱串状排列。在周围血象中 表现为进行性正常细胞 正常色素型贫血。在涂片中 红细胞呈钱串状。白细胞与血小板计数可正常或偏低 晚期表现为全血细胞减少。③对其他器官的浸润。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身对脊神经根的压迫或对脑和脊髓的浸润 可引起神经痛 感觉异常 甚至瘫痪。由于瘤细胞在全身的浸润 使肝 脾 淋巴结肿大 以肝大为多见。亦可侵及其他脏器 引起相应的临床小组表现。因骨破坏和骨质吸收 大量钙入血 加之M蛋白与钙结合使结合钙增加 可致高钙血症和尿钙增多。

　　与M蛋白有关的临床表现有以下各种表现：①尿蛋白 约40～70％骨髓瘤患者 尿中出现Ig的轻链 称之为本斯·琼斯氏蛋白 系由于瘤细胞合成的Ig分子中轻链多于重链 轻链分子小 可自肾小球滤过而出现在尿中 轻链量少时不易检出 以浓缩尿作电泳则阳性率高。②血沉增速 第小时增快至100mm以上。③出血倾向 血小板减少以及M蛋白引起的血流滞缓 血管壁损害 血小板与凝血因子功能的障碍 患者常有出血倾向 表治疗现为粘膜渗血 皮肤紫癜 晚期可有内脏或颅内出血 造成严重后果。④肾功能衰竭 由于轻链在肾小管的沉积 高钙血症与高尿酸血症使肾小管重吸收的功能遭受损害 瘤细胞对肾的浸润等原因 中国慢性肾功能不全是本病显著的特征之一成为。病程晚期 尿毒症可成为多种致死的原因。⑤易受感染 正常Ig含量的减低常导致等奖免疫功能障碍。患者常有反复感染 以肺部和尿路感染较为多见。⑥高粘滞度综合征 大量单克隆Ig提高血液粘滞度 使血流迟缓 引起微循环障碍 视网膜 脑 肾等器官尤易受到损伤 引起头晕 视力障碍 手足麻木等症状 严重影响大脑功能时可导致昏迷。本综合征多见于IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血症。⑦雷诺氏现象 部分患者的单克隆Ig是冷沉淀球蛋白 遇冷时球蛋白凝集沉淀 引起微循环障碍 出现手足紫绀 冰冷 麻木或疼痛等现象 遇热后症状缓解。⑧淀粉样变性 少数患者伴发淀粉样变性 淀粉样物质广泛沉积于组织 器官和肿瘤中 引起周围神经 肾 心 肝 脾的病变导致肝 脾肿大 关节疼痛 神经功能异常等临床表现。

　　1 骨痛。骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一 早期常是轻度的 暂时的 随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧 常提示发生了病理性骨折。据北京协和医院125例MM首发症状分析 80例(64.0％)以骨痛为主诉 骨痛部位以腰骶部最常见(28.0％) 其次为胸肋骨(27.0％) 四肢长骨较少(9.0％) 少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数(90％～93％)患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状 但确有少数患者始终无骨痛。

　　除骨痛 病理骨折外 还可出现骨骼肿物 瘤细胞自骨髓向外浸润 侵及骨皮质 骨膜及邻近组织 形成肿块。在多发性骨髓瘤 这种骨骼肿块常为多发性 常见部位是胸肋骨 锁骨 头颅骨 鼻骨 下颌骨及其他部位。与孤立性浆细胞瘤不同的是 其病变不仅是多发的 而且骨髓早已受侵犯 并有大量单克隆免疫球蛋白的分泌。

　　2 贫血及出血倾向。贫血是本病另一常见临床表现。据北京协和医院125例分析 绝大多数(90％)患者都在病程中出现程度不一的贫血 其中部分(10.4％)患者是以贫血症状为主诉而就诊。贫血程度不一 一般病程早期较轻 晚期较重 血红蛋白可降到

　　出血倾向在本病也不少见。北京协和医院125例中8例是以出血为首发症状而就医 而在病程中出现出血倾向者可达10％～25％。出血程度一般不严重 多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜 常见部位为鼻腔 牙龈 皮肤 晚期可能发生内脏出血及颅内出血。导致出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少是因骨髓造血功能受抑 凝血障碍则因大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面及凝血因子(纤维蛋白原 凝血酶原 因子Ⅴ Ⅶ Ⅷ等)表面 影响其功能 造成凝血障碍。免疫球蛋白异常增多使血液黏度增加 血流缓慢不畅 损害毛细血管 也可造成或加重出血。

　　3 反复感染。本病患者易发生感染 尤以肺炎球菌性肺炎多见 其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染中以带状疱疹 周身性水痘为多见。北京协和医院125例中以发热 感染为主诉而就医者18例(占14.4％) 其中多数系肺部感染。部分患者因反复发生肺炎住院 进一步检查方确诊为MM并发肺炎。对晚期MM患者而言 感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆B细胞——浆细胞的增生 分化 成熟受到抑制 正常多克隆免疫球蛋白生成减少 而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性 致使机体免疫力减低 致病菌乘虚而入。此外 T细胞和B细胞数量及功能异常 以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用 也增加了发生感染的机会。

　　4 肾脏损害。肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量生成和重链与轻链的合成失去平衡 过多的轻链生成 相对分子质量仅有23000的轻链可自肾小球滤过 被肾小管重吸收 过多的轻链重吸收造成肾小管损害。此外 高钙血症 高尿酸血症 高黏滞综合征 淀粉样变性及肿瘤细胞浸润 均可造成肾脏损害。患者可有蛋白尿 本-周(Bence-Jones)蛋白尿 镜下血尿 易被误诊为“肾炎”。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是MM的致死原因之一。在大多数情况下 肾功能衰竭是慢性 渐进性的 但少数情况下可发生急性肾功能衰竭 主要诱因是高钙血症和脱水 若处理及时得当 这种急性肾功能衰竭还可逆转。

　　5 高钙血症。血钙升高是由于骨质破坏使血钙逸向血中 肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。高钙血症的发生率报告不一 欧美国家MM患者在诊断时高钙血症的发生率为10％～30％ 当病情进展时可达30％～60％。中国MM患者高钙血症的发生率约为16％ 低于西方国家。高钙血症可引起头痛 呕吐 多尿 便秘 重者可致心律失常 昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏造成肾脏损害 重者可引起急性肾功能衰竭 威胁生命 故需紧急处理。

　　6 高黏滞综合征。血中单克隆免疫球蛋白异常增多 一则包裹红细胞 减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集 二则使血液黏度尤其血清黏度增加 血流不畅 造成微循环障碍 引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。常见症状有头晕 头痛 眼花 视力障碍 肢体麻木 肾功能不全 严重影响脑血流循环时可导致意识障碍 癫痫样发作 甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张呈结袋状扩张似“香肠” 伴有渗血 出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面 影响其功能 加之血流滞缓损伤毛细血管壁 故常有出血倾向 尤以黏膜渗血(鼻腔 口腔 胃肠道黏膜)多见。在老年患者 血液黏度增加 贫血 血容量扩增可导致充血性心力衰竭发生。雷诺现象也可发生。

　　高黏滞综合征的发生既与血中免疫球蛋白浓度有关 也与免疫球蛋白类型有关。当血液黏度(血浆或血清黏度)超过正常3倍以上 血中单克隆免疫球蛋白浓度超过30g/L时 易发生高黏滞综合征。在各种免疫球蛋白类型中 IgM相对分子质量大 形状不对称 并有聚集倾向 故最易引起高黏滞综合征。其次 IgA和IgG3易形成多聚体 故也较易引起高黏滞综合征。

　　7 高尿酸血症。血尿酸升高>327μmol/L者在MM常见。北京协和医院MM91例中 61例(67％)有高尿酸血症。血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状 但可造成肾脏损害 应予预防和处理。

　　8 神经系统损害。瘤细胞浸润 瘤块压迫 高钙血症 高黏滞综合征 淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫 均可成为引起神经系统病变和症状的原因。神经系统症状多种多样 既可表现为周围神经病和神经根综合征 也可表现为中枢神经系统症状。胸椎 腰椎的压缩性病理性骨折可造成截瘫。北京协和医院125例中12例有神经系统病变 周围神经病变3例 神经根损害3例 颅内损害2例 脊髓受压而致截瘫4例。

　　9 淀粉样变性。免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即是本病的淀粉样变性。受累的组织器官常较广泛 舌 腮腺 皮肤 心肌 胃肠道 周围神经 肝 脾 肾 肾上腺 肺等均可被累及 可引起舌肥大 腮腺肿大 皮肤肿块或苔藓病 心肌肥厚 心脏扩大 腹泻或便秘 外周神经病 肝脾肿大 肾功能不全 等等。淀粉样变性的诊断依赖组织活检病理学检查 包括形态学 刚果红染色及免疫荧光检查。欧美国家报告淀粉样变性在MM的发生率为10％～15％ 而中国的发生率为1.6％～5.6％。由淀粉样变性损害正中神经引起的“腕管综合征”(carpaltunnelsyndrome)在西方国家多见 而中国尚未见有报告。

　　10 肝脾肿大及其他瘤细胞浸润 淀粉样变性导致肝脾肿大。肝大见于半数以上患者 脾大见于约20％患者 一般为肝 脾轻度肿大。淋巴结一般不肿大。少数患者可有关节疼痛 甚至出现关节肿胀 类风湿样结节 系骨关节发生淀粉样变性的表现。皮肤损害如瘙痒 红斑 坏疽样脓皮病 多毛仅见于少数患者。个别患者有黄瘤病 据认为是单克隆免疫球蛋白与脂蛋白结合的结果。

　　浆细胞性骨髓瘤的预防。

　　一 加强体育锻炼

　　日常生活中要多运动 运动可以增强体质 增强免疫功能 增强对疾病的抵抗力。

　　二 合理饮食

　　改变不良生活习惯 少吃或不吃亚硝酸盐浓度高的酸菜 咸鱼等。少吃苯并芘含量高的烘烤熏制及油炸食品 少食带有较多黄霉曲素 发霉 发酵的食物。

　　三 精神调理

　　不良情绪可造成身体机能紊乱 日常要保持性格开朗 心情舒畅 遇事不怒。

　　四 减少和避免放射性辐射

　　X线 镭 氢 锶 放射性同位素等电离辐射 可以通过体内或体外进行放射 都会诱使骨癌的发生 尤其在青少年骨骼发育时期 应尽量减少和避免放射性辐射。

　　五 避免外伤

　　外伤是骨癌的诱因之一 避免外伤 尤其青少年发育期 要避免长骨骼部外伤。

　　如果出现不明原因的骨痛 一定要及时到正规医院进一步检查 不要忽略骨癌的可能性 早期发现可以为治疗争取更多的时间。

　　浆细胞性骨髓瘤的检查与鉴别。

　　一 检查

　　实验室检查对MM的诊断 分型 临床分期及预后判断都有重要意义。

　　1 外周血贫血见于绝大多数患者 随病情进展而加重。一般属正细胞正色素性贫血 但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变 也可因有失血而表现小细胞低色素性贫血。红细胞常呈缗钱状排列 血沉也明显加快 常达80～100mm/h以上 此因异常球蛋白包裹红细胞表面使红细胞表面负电荷之间排斥力下降而相互聚集的结果。红细胞聚集现象可能给红细胞计数 血型检查造成困难。

　　白细胞计数正常或减少。白细胞减少与骨髓造血功能受损及白细胞凝集素的存在有关。白细胞分类计数常显示淋巴细胞相对增多至40％～55％。外周血涂片偶可见到个别瘤细胞 若出现大量瘤细胞 应考虑为浆细胞白血病。

　　血小板计数正常或减少。血小板减少的原因是骨髓造血功能受抑和血小板凝集素存在的缘故。当血小板表面被异常球蛋白覆盖时 功能受到影响 可成为出血的原因之一。

　　2 骨髓象骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。瘤细胞数量多少不等 一般都占有核细胞5％以上 多者可达80％～95％以上。骨髓一般呈增生性骨髓象 各系统比例与瘤细胞数量有关 当瘤细胞所占比例较小时 粒细胞和红细胞系比例可大致正常 巨核细胞数也可在正常范围；当瘤细胞数量较多 所占比例较大时 粒细胞系 红细胞系及巨核细胞均可明显减少。值得提出的是 在部分患者 特别在病程早期 骨髓瘤细胞可呈灶性分布 单个部位骨髓穿刺不一定检出骨髓瘤细胞 此时应作多部位骨髓穿刺或骨髓活检 方可发现瘤细胞。瘤细胞易位于涂片尾部 检查涂片尾部。

　　骨髓瘤细胞形态呈多样性。分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似 分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态 而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或浆母细胞形态。同一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。典型骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大 直径为30～50μm细胞外形不规则 可有伪足 胞质蓝染 核旁空晕消失或不明显 胞质中可见泡壁含核糖核酸 泡内含中性核蛋白的空泡 也可见到含本-周蛋白的类棒状小体 以及外层含免疫球蛋白 而内含糖蛋白的拉塞尔小体(Ruseu小体) 核较大 核染色质细致 有一或两个核仁。少数瘤细胞具有双核或多核 但核分裂并不常见。IgA型骨髓瘤细胞胞质经瑞特染色可呈火焰状 此因嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的缘故。据观察 瘤细胞形态近似成熟浆细胞者病程进展较慢 瘤细胞形态呈分化不良者病程进展较快。

　　在透射电子显微镜下 瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大 高尔基(Golgi)体极为发达。扩大的粗面内质网内含无定形物 椭圆形小体 这些物质与血清中M蛋白有关。发达的高尔基体内含致密小体和空泡。线粒体也增多 增大 嵴丰富。常可见到胞质内有空泡 拉塞尔小体 结晶体 包涵体。胞核大而圆 常偏于一侧 核染色质较粗 核仁大而多形化 有时可见核内包涵体。胞核与胞质发育成熟程度不成比例是瘤细胞在透射电子显微镜下的重要特征。

　　应用抗免疫球蛋白的重链抗体和抗免疫球蛋白轻链抗体 进行免疫荧光法检查 可发现骨髓瘤细胞呈阳性 但仅含有一种重链和一种轻链 与其血清中M蛋白(Mprotein)的重链 轻链类型一致。

　　3 血清异常单克隆免疫球蛋白异常单克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血症是本病的重要特征之一。血清清蛋白减少或正常 A/G比例常倒置。异常单克隆免疫球蛋白大量增多的同时 正常免疫球蛋白常明显减少。检测血清异常单克隆免疫球蛋白的方法有下述几种：

　　(1)血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳：异常增多的单克隆免疫球蛋白表现为一浓集的窄带 经密度扫描仪绘出的图像表现为一窄底高峰 其峰高度至少较峰底宽度大2倍以上 即M成分(或称M蛋白)。这是由于单克隆免疫球蛋白的相对分子质量大小 氨基酸组成 所带电荷完全相同 因而在电场的泳动速度完全相同的缘故。M成分可出现在γ区(IgG IgM) β或α2区(IgA) 这取决于单克隆免疫球蛋白的类型。当M成分显著增多时 其他免疫球蛋白及血清清蛋白常明显减少。

　　(2)免疫电泳：单克隆免疫球蛋白在免疫电泳上表现为异常沉淀弧 在出现一种异常重链沉淀弧和一种异常轻链沉淀弧的同时 另一种轻链和其他类型重链常明显减少。根据免疫电泳结果可以确定单克隆免疫球蛋白类型 从而对多发性骨髓瘤进行分型 即IgG型 IgA型 IgM型 IgD型 IgE型 轻链型 双克隆或多克隆型 不分泌型。

　　(3)聚合酶链反应(PCR)：近年来采用PCR技术检测免疫球蛋白重链基因重排作为单克隆B细胞——浆细胞恶性增生的标记 用于本病的诊断及与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。用上述方法检出单克隆免疫球蛋白后 尚需进行定量 目前多采用速率散射比浊法(ratenephelometry)确定免疫球蛋白浓度。

　　4 尿液常规检查常发现有蛋白尿 镜下血尿 但管型少见 有时可见到浆(瘤)细胞。具有诊断意义的是尿中出现本周蛋白 又称凝溶蛋白 该蛋白在酸化的尿液中加热至50～60℃时发生凝固 但进一步加热则又溶解。本-周蛋白就是自肾脏排出的免疫球蛋白轻链。在多发性骨髓瘤 瘤细胞不仅合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白 而且重链与轻链的合成比例失调 往往有过多轻链生成 故血中轻链浓度明显升高。轻链的相对分子质量仅23000 可通过肾小球基底膜而排出 故出现本-周蛋白尿。由于单克隆浆(瘤)细胞仪能合成一种轻链(κ或λ链) 故本-周蛋白仅为一种轻链。应用免疫电泳可确定本-周蛋白为何种轻链。近年来采用速率散射比浊法定量测定尿中轻链含量 显著提高了尿液轻链检测的敏感度和精确度。既往用酸加热法检测本-周蛋白的阳性率为30％～60％ 且有假阳性。而采用尿液轻链定量法的阳性率几近100％ 且不出现假阳性。正常人尿中有κ和λ两种轻链 含量均低。尿中出现大量单一轻链 而另一种轻链含量减低甚至检测不出 是MM的特征之一。

　　5 肾功能肾功能常受损 尤多见于病程中期 晚期。血肌酐 尿素氮 内生肌酐清除率测定 酚红排泄试验 放射性核素肾图等检查可确定肾功能是否受损及受损程度。晚期可发生尿毒症 成为死因之一。当患者有大量本-周蛋白尿时 应避免进行静脉肾盂造影 因造影剂可能与本-周蛋白发生反应而导致急性肾功能衰竭。

　　6 血液生化异常血钙常升高 国外报告高钙血症在MM的发生率为30％～60％ 中国报告发生率为15％～20％。血磷一般正常 肾功能不全时磷排出减少可引起血磷升高。胆固醇可正常 升高或降低 高胆固醇血症多见于IgA型骨髓瘤 低胆固醇血症多见于IgG型骨髓瘤。碱性磷酸酶可正常 降低或升高 既往曾认为本病有骨质破坏而无成骨过程 故碱性磷酸酶不升高 并以此作为本病与甲状旁腺功能亢进 骨转移癌的鉴别点之一 但近年来中国外均有研究证明并非所有MM患者均无成骨活动 部分患者的碱性磷酸酶水平可高于正常 故不可凭借碱性磷酸酶水平升高排除本病。高尿酸血症在本病常见 可并发泌尿道结石。

　　7 X射线及其他影像学检查X射线检查在本病诊断上具有重要意义。本病的X射线表现有下述4种：①弥漫性骨质疏松：瘤细胞浸润及瘤细胞分泌激活破骨细胞的因子(IL-1 淋巴细胞毒素 TNF OAF)引起普遍性骨质疏松。脊椎骨 肋骨 盆骨 颅骨常表现明显 也可见于四肢长骨。②溶骨性病变：骨质疏松病变的进一步发展即造成溶骨性病变。多发性圆形或卵圆形 边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型X射线征象 常见于颅骨 盆骨 肋骨 脊椎骨 偶见于四肢骨骼。③病理性骨折：骨折在骨质破坏的基础上发生 最常见于下胸椎和上腰椎 多表现为压缩性骨折。其次见于肋骨 锁骨 盆骨 偶见于四肢骨骼。④骨质硬化：此种病变少见 一般表现为局限性骨质硬化 出现在溶骨性病变周围。弥漫性骨质硬化罕见。IgD型骨髓瘤较易并发骨质硬化。γ-骨显像是近年来用于检查骨质异常的手段之一。在本病 溶骨性病变表现为病变部位有放射线浓集。此法可一次显示周身骨骼 且较X射线敏感。X射线仅在骨骼脱钙达30％以上时才能显示出病变 而γ-骨显像在病变早期即可出现放射线浓集征象。但值得指出的是 γ-骨显像虽然敏感性较高 但特异性却不高 任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓集征象 故鉴别。CT和磁共振成像(MRI)也用于本病的诊断性检查 特别当骨髓瘤侵犯中枢神经系统或脊椎骨压缩性骨折损伤脊髓 神经根时 CT及(或)MRI检查可为诊断提供重要信息。

　　8 B超肾功能损害 泌尿结石 心肌肥厚者可提示。

　　9 放射性核素肾图检查可确定肾功能损害程度。

　　二 鉴别

　　多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。在临床上常被误诊为“骨质疏松” “骨转移癌” “腰椎结核” “肾病” “复发性肺炎” “泌尿系感染”等病。在诊断时又需与反应性浆细胞增多症 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 原发性巨球蛋白血症 原发性系统性淀粉样变性 伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多 骨转移癌 原发于骨的肿瘤 原发性肾病 甲状旁腺功能亢进等病鉴别。中国曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69％ 可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

　　1 反应性浆细胞增多症因此 多种病原体(病毒 结核菌等) 抗原(药物 肿瘤等) 机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征 类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高 需与多发性骨髓瘤鉴别。鉴别要点如下：

　　(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3％但15％且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。

　　(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG30g/L)。

　　(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病 故无贫血 骨痛 骨质破坏 低白蛋白血症 正常免疫球蛋白减少 高钙血症 高黏滞综合征等MM的相关临床表现。

　　(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。

　　2 意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUSMGUS和MM同为老年性疾患 且都有单克隆免疫球蛋白增多 两者有相似之处 易于混淆。但是 MGUS不需治疗 仅需随诊观察 而MM为恶性肿瘤 应接受治疗 且预后不良 故需注意两者的鉴别。

　　应当强调 在符合MGUS诊断标准的患者中 有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病。Kyle等报告 1960～1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS1384例 长期随诊10年后12％ 随诊20年后20％ 随诊30年后25％的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症 系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病 非霍奇金淋巴瘤) 即MGUS以每年1％的速度转化为恶性疾病 其中主要是转化为MM。Cesana等报告1104例MGUS 随诊中位时间65个月(12～239个月) 64例(5.8％)发展为MM 1例发展为髓外浆细胞瘤 12例发展为Waldenstr&ouml；m巨球蛋白血症 6例发展为非霍奇金淋巴瘤 1例发展为慢性淋巴细胞白血病。Gregerson等报告丹麦的NorthJutland在1978～1993年共诊断MGSU1324例。其中97例(9.3％)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。

　　MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明。Rasillo和Konigsherg等的研究提示 染色体13q-与MGUS转化为MM有关 但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性。Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关 但尚未得到他人的研究证实。Ablaski等的研究表明 MGUS向MM转化与HHV-8(humanherpesvirus-8)也无关系。

　　由于MGUS向MM转化的机制未明 也没有明确MGUS的预后因素 因此强调对MGUS患者的长期随诊 定期检查有关指标。若患者的PCLI有所增长 M蛋白呈上升趋势 骨髓中出现有核仁的浆细胞 或患者出现MM相关症状(贫血 骨痛等) 则应警惕MGUS在向MM转化。

　　3 肾病肾脏损害是MM的重要临床表现之一。MM患者常有蛋白尿 镜下血尿 低蛋白血症 水肿以及肾功能不全 贫血等表现 易与“慢性肾小球肾炎” “肾病综合征”混淆 而被误诊。

　　鉴别肾脏疾病(肾炎 肾病等)与MM并不困难 关键在于临床医师能否想到MM的可能性。如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕 尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时 进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检 蛋白电泳和(或)免疫电泳 骨X线检查等 即可发现有无骨髓瘤细胞 M成分 溶骨性损害 而确定或排除MM。一般而言 当出现肾脏损害时 MM已不处于疾病早期 进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。

　　4 原发性巨球蛋白血症此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM 骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoidcell)增生 浸润。与MM相似 均多发于老年 血清中又都可有大量单克隆IgM 因此需与IgM型MM鉴别。对于是否存在IgM型MM 既往曾有争论。目前认为的确存在IgM型MM 其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：

　　(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞 仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞 但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)。MM骨髓中是浆细胞增生 且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞 幼稚浆细胞 异型浆细胞)。

　　(2)多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。

　　(3)高钙血症 肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。

　　5 原发性系统性淀粉样变性原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴 MM可以伴发系统性淀粉样变性 两者在临床表现上也有相似之处 但治疗及预后却有不同之处 故应鉴别。

　　但是 原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润 骨骼无溶骨性病变。无高钙血症 高黏滞综合征 是与轻链型MM的不同之处 进行骨髓穿刺 骨骼X线检查 有关血液生化检查即可鉴别。应当强调 MM常并发系统性淀粉样变性。当确诊为MM后 其系统性淀粉样变性是继发性 而非原发性系统性淀粉样变性。

　　6 重链病临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同。重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在 而无单克隆免疫球蛋白轻链存在。血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM 前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。

　　7 伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征 但也可见于非浆细胞疾病。如：慢性感染(结核病 骨髓炎 巨细胞病毒感染 丙型肝炎 艾滋病)。自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 舍格伦综合征(干燥综合征) 多发性肌炎 硬皮病 结节性动脉周围炎 天疱疮) 恶性血液病(急性淋巴细胞白血病 骨髓增生异常综合征 骨髓增殖性疾患) 非恶性血液病(血管性血友病 纯红细胞再生障碍性贫血) 非血液系统恶性肿瘤(胆管癌 乳腺癌 肝癌 肺癌 卵巢癌 前列腺癌 子宫癌 黑色素瘤 Kaposi肉瘤 少突神经胶质细胞瘤 血管肉瘤) 神经系统疾病(周围神经病 POEMS综合征 运动神经元病) 皮肤病(盘状狼疮 苔藓黏液性水肿 坏疽性脓皮病 弥散型盘状黄瘤病 周期性系统性毛细血管渗漏综合征) 器官移植(肾移植 肝移植)以及其他疾病(胆道疾病 急性卟啉病 戈谢病 结节病 Paget骨炎等)。

　　鉴别要点如下：

　　(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG20g/L IgM

　　(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状：其临床表现完全取决于原发病。而MM则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状：高黏滞综合征 肾脏损害 出血倾向等 骨痛 骨折 贫血 高钙血症 高尿酸血症 继发感染等。

　　(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞 X线检查发现溶骨性病变 可资鉴别。

　　8 腰痛性疾病多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损” “椎间盘突出” “腰椎结核” “骨质疏松”等疾病。因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一 常是患者求医的主诉之一 可能选择普通外科 骨科就诊。若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足 特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时 容易发生漏诊或误诊。应当强调 当老年患者以腰痛为主诉就诊时 尤其腰痛呈持续性和活动后加重 局部有压痛 伴有贫血或血沉显著增快时 尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折 也应进行有关检查(骨髓穿刺 蛋白电泳 免疫电泳等) 排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。

　　9 骨转移癌肺癌 胃癌 结肠癌 卵巢癌 乳腺癌 前列腺癌 胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移 引起骨痛 溶骨性病变 贫血等临床表现 与多发性骨髓瘤有相似之处 需予以鉴别。

　　(1)多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分) 而骨转移癌一般血中无M成分。即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多 其增高水平也有限。

　　(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同。免疫表型检查可帮助鉴别 骨髓瘤细胞 浆细胞CD38 CDl38 CD56阳性 而转移癌(多为腺癌类肿瘤 如上述)为AE1/AE3阳性。

　　(3)骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现 不同于多发性骨髓瘤的临床表现。

　　10 其他需与MM鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别甲状旁腺功能亢进有高钙血症 骨关节疼痛 骨质疏松 病理性骨折等与MM相似的临床表现。鉴别要点：①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙 纤维囊性骨炎和骨囊肿形成 与MM的穿凿样溶骨性病变不同；②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链 骨髓中无骨髓瘤细胞。

　　多发性骨髓瘤的饮食方法饮食宜清淡 选用能抑制骨髓过度增生的食品 如海带 紫菜 裙带菜 海蛤 杏仁。对症选用抗血栓 补血 壮骨和减轻脾肿大的食品 如桃仁 李子 蛤 统鱼 韭菜 山楂 海蜇 龟甲 鳖肉 牡断 核桃。蟹 虾 猪肝 蜂乳 芝麻 花生甲鱼 泥鳅 海鳗。戒禁烟酒 忌食肥甘厚味以及生冷 辛辣之品。

　　可适当饮用牛奶。有肾功能损伤者 还应采用低盐饮食。若伴发真性细胞增多症及原发性血小板增多症时 应加食花生 葡萄等增加凝血功能的食品。

　　喝牛奶可以增加一些身体抵抗力 但切忌过量 适当饮用即可！

　　多发性骨髓瘤属于血液系统恶性肿瘤 其典型症状是骨痛 刚开始时疼痛往往比较轻 且呈间歇性和游走性 晚期疼痛加重。确诊为多发性骨髓瘤的患者 建议多食用有抑制骨髓增生作用的食品 如海带 紫菜 裙带菜 杏仁等。

　　此外 骨髓瘤患者的饮食应把握以下标准：高热量 高蛋白 富含维生素 易消化 饮食尽量要清淡 海带 紫菜 裙带菜等可适当多吃。

　　如果患者同时伴有贫血 骨折 脾肿大等症状 应多食用紫菜 韭菜 山楂 海蜇 鳖肉 核桃 蟹 虾 猪肝 芝麻 海鳗等食物。

　　有肾功能损伤者 应低盐饮食；有真性细胞增多症及原发性血小板增多症的患者 应多食用花生 葡萄等食品。

　　浆细胞性骨髓瘤的中医辨证治疗

　　1 阴虚夹瘀

　　治法：滋补肝肾 活血化瘀。

　　方药：杞菊地黄丸合桃红四物汤加减。杞菊地黄丸重在滋阴补肾 清利头目。方中熟地 山萸肉滋肾填精 山药补脾固精 茯苓淡渗脾湿 丹皮清泻虚火 泽泻通调水道 枸芪子 菊花清利头目。桃红四物汤为活血轻剂 方中桃仁 红花 当归 赤芍 川芎 熟地具有活血养血之功效。

　　若肾阴虚明显可酌加女贞子 旱莲草；无浮肿者可减泽泻 茯苓；骨痛剧者可适当加用乳香 没药。

　　2 阳虚痰阻

　　治法：温补脾肾 化痰通络。

　　方药：阳合汤和消瘰丸加减。阳和汤中的熟地滋肾填精 鹿角胶补肾壮阳；肉桂 姜炭温阳散寒以通滞；白芥子祛出皮里膜外之痰；麻黄开发腠理 引导寒毒之邪从外解；生甘草解毒。消瘰丸中的玄参 贝母 牡蛎化痰散结。可适当加入昆布 夏枯草 南星 山慈菇等以增强散结之功效；浮肿可加猪苓 茯苓利水消肿。

　　3 气血两虚

　　治法：滋肾填精 益气养血。

　　方药：六味地黄丸合当归补血汤加减。六味地黄丸中的熟地 山萸肉滋肾填精；山药补脾固精；茯苓健脾祛湿；丹皮清泻虚火；泽泻通调水道；黄芪 当归益气生血。方中可适当加用太子参 黄精 首乌等益气生血之品。

　　4 热毒炽盛

　　治法：清热解毒 凉血救阴。

　　方药：清瘟败毒饮加减。方中石膏 知母 甘草 竹叶即白虎汤加减 清泻气分邪热；犀角 地黄 丹皮 赤芍 玄参即犀角地黄汤加味 凉血救阴；黄连 黄芩 栀子 连翘即黄连解毒汤加减 清热解毒。三组药物的配合 具有强大的清热解毒 凉血救阴之功效。皮肤疖肿加蒲公英 紫花地丁；腹泻加白头翁；尿痛加黄柏 白茅根。(以上资料仅供参考 详细请咨询医生)